Muitos pacientes desconhecem seus direitos como usuários quando o assunto é a internação domiciliar, home care. Poucos entendem, mas os direitos como consumidor, desse tipo de modalidade, são mais abrangentes do que se imagina.

O home care não está previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contudo, nada impede que a operadora de saúde ofereça a cobertura para esse atendimento e, se não autorizar, estará obrigada a manter o paciente internado no hospital até que ele tenha total condição para receber alta. 

Na prática, não é assim que acontece.

Após um paciente internado receber indicação para continuidade do tratamento em regime de home care e o plano de saúde contratado não contemplar essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora.

Neste artigo explicaremos brevemente para quem não conhece o home care e precisa conhecer melhor seus direitos como consumidor. Vamos lá!

• Primeiramente, precisamos entender o que é home care:

O home care é uma extensão do hospital na casa do paciente e inclui, em sua prestação de atividades, o cuidado intensivo, exercido por uma equipe de profissionais da saúde, como se o paciente estivesse no próprio hospital.

Se o médico que acompanha seu familiar entender que os recursos hospitalares podem ser ministrados em ambiente domiciliar sem riscos ao paciente, o acesso ao home care deve ser concedido pelo plano de saúde. Portanto, é imprescindível que o médico relate todas as necessidades do paciente, prescrevendo os serviços que devem ser incluídos para o melhor tratamento daquele usuário em home care.

Portanto, é essencial que você saiba que o paciente em internação domiciliar tem todos os direitos e cuidados que o indivíduo teria se estivesse sendo tratado em um hospital. 

Durante a internação domiciliar, o plano de saúde deve cobrir os medicamentos de uso domiciliar, nutrição enteral ou parenteral, fonoaudiologia, fisioterapia, equipamentos em geral e até enfermagem 24 horas, se houver justificativa clínica.

Os benefícios da internação domiciliar possibilitam que o paciente retorne mais cedo para casa, diminuindo o risco de contaminação por infecção hospitalar.

Além disso, muitos estudos demonstram que o fator psicológico é fundamental para o tratamento do paciente e o home care proporciona uma melhora terapêutica imensurável. Porque, ao ser tratado em sua casa, o paciente pode contar com o apoio e contato próximo de sua família.

Se você quer ter acesso ao tratamento home care pelo plano de saúde, precisa ter seu contrato com a cobertura hospitalar em mãos. Mas em muitos casos, o contrato traz a expressa negativa de cobertura do tratamento home care. 

Nestes casos, a justiça brasileira adota a jurisprudência dominante de que a  referida cláusula contratual pode ser considerada ilegal e abusiva.

Infelizmente, as operadoras de planos de saúde negam a cobertura desse tipo de serviço, alegando que o home care não está previsto no Rol de procedimentos de cobertura dos planos de saúde da ANS.

Se algum familiar, ou mesmo você, se encontrar em uma situação parecida, recomendamos fortemente que você busque a orientação de um escritório especializado em Direito da Saúde para que uma análise criteriosa seja feita.

• O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA?

Primeiramente, o paciente e seus familiares precisam pedir ao médico para relatar as necessidades do paciente detalhadamente. 

É essencial a menção de todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área médica que deverão atender o paciente em casa, indicando ainda a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais, entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica.

Sendo assim, o pedido deverá ser encaminhado para a operadora, preferencialmente, antes de o paciente receber alta hospitalar.

Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).

Entendendo o pedido de liminar:

Uma ação com pedido de liminar obriga o plano de saúde a fornecer o home care. O pedido liminar serve para obter uma decisão imediata, que normalmente sai no mesmo dia, para autorizar o tratamento.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde traz também desgaste psicológico de quem já está fragilizado pela doença. Por isso, a negativa vai além do simples aborrecimento, o suficiente para a caracterização de dano moral, que pode terminar em indenização.

CONCLUSÃO

Você sabe, muitas pessoas não vêm garantindo os seus direitos por conta da falta de informação. Por isso, se esse artigo te ajudou de alguma forma, compartilhe-o com algum conhecido, para que mais pessoas tenham acesso a essa informação. E, se você precisar de mais alguma orientação, entre em contato conosco. Será um prazer atender você!