Infelizmente, ora ou outra, todos vamos adoecer. E sabemos que os custos por adoecer, inevitavelmente, aumentam conforme a gravidade da doença. 

Um assunto que vem afligindo muitos brasileiros é a dúvida quanto à cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde e/ou fornecimentos desses medicamentos pelo SUS.

• MAS, AFINAL, O QUE SÃO OS MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

Não existe um consenso unitário sobre sendo um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde consideram como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para a sua obtenção.

Podem ser considerados medicamentos de alto custo aqueles que são normalmente indicados para o tratamento de doenças crônicas, como câncer, hepatite, HIV, asma, doenças cardiovasculares, de uso domiciliar e administrados em ambiente hospitalar, de uso contínuo e outros que tornam o tratamento com elevado custo para o paciente.

• O PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER UM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?

A lei n° 9656/98, que faz a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, garante que o plano deve abranger a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar. 

E, quando necessária, a internação hospitalar de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Por isso, o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado de que é considerada abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento ou medicamento. 

Entendendo, inclusive, que a recusa indevida à cobertura configura reparação à título de dano moral, tendo em vista que a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente só aumenta, enfraquecido pela própria doença.

Por isso, entre em alerta, não importa o custo do medicamento ou para qual doença seu uso é recomendado, a Justiça brasileira adota o entendimento de que, se o medicamento tem o registro sanitário da Anvisa, os planos são obrigados a fornecê-los, mesmo que tenham um custo alto.

– 💭 “Mas e se o medicamento não for inserido no rol da ANS? Meu plano deve custear?’’

É bem comum que os planos se utilizem de argumentos como: “O medicamento de alto custo não está inserido no Rol da ANS”

E eles fazem isso justamente para negar o seu fornecimento ao paciente, mas apesar disso, são obrigados a fornecer o medicamento. 

Não tendo importância se está ou não presente no rol de procedimentos da ANS.

Lembramos que o caso deve ser analisado com todo o critério necessário pelo advogado especialista, recomendamos sempre que os nossos clientes solicitem ao seu médico uma prescrição detalhada sobre a necessidade de usar o fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

É imprescindível que a prescrição médica detalhe a doença, quais tratamentos já foram feitos para tratar essa doença (se for o caso), o remédio de alto custo necessário para o tratamento, se é de uso contínuo ou não, a dosagem necessária e o risco que você corre se não tiver acesso a esse medicamento.

O SUS pode fornecer o acesso aos medicamentos de alto custo?

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, previsto no seu art. 196 da Constituição Federal de 1988.

No caso do fornecimento de medicamentos de alto custo pelo SUS, há a necessidade de demonstrar o preenchimento de alguns requisitos. 

Em ação judicial, deve-se demonstrar que o paciente já usou todos os tratamentos convencionais e dos medicamentos constantes da lista de dispensação do SUS, de modo que um relatório detalhado seja essencial.

Além disso, devemos provar que o paciente não possui condições financeiras para arcar com o custo do medicamento, que há o registro na ANVISA e que houve a solicitação junto ao SUS e sua respectiva negativa. Aliás, é de extrema importância juntar um relatório médico explicando o quadro de saúde do paciente e indicando a urgência para iniciar o tratamento.

Você sabia que muitas pessoas não têm seu direito ao fornecimento de medicamentos de alto custo  garantido, na maior parte dos casos, pela falta de informação?

Por isso, te pedimos que compartilhe este artigo com o máximo de pessoas que puder, para que todos tenham acesso a essa informação.

Se você gostou desse artigo e gostaria de receber mais algumas orientações, entre em contato conosco. Será um prazer atender você.